恩雜魯胺耐藥後mCRPC後續方案：HRR/PARP、PSMA配體治療與化療分層

　　一、耐藥後再評估原則

　　恩雜魯胺屬雄激素受體通路抑制劑，長期治療若PSA回升、影像進展或症狀加重，提示去勢抵抗性攝護腺癌可能惡化。此時不急著「再換一種抗雄藥」，先確認是否持續去勢、影像範圍、骨與內臟受累、症狀負荷及既往治療順序。

　　轉移性去勢抵抗性攝護腺癌應補做同源重組修復基因檢測，至少涵蓋BRCA1、BRCA2，必要時擴及ATM、PALB2、CHEK2等HRR基因；同時以PSMA PET/CT評估放射性配體可行性。分子與影像結果共同決定後續機制轉換方向。

　　二、HRR/BRCA異常優先考慮PARP抑制劑

　　mCRPC若檢出BRCA1/2突變，PARP抑制劑證據最充分。奧拉帕利可用於既往AR通路藥進展且伴HRR異常者，PROfound中HRR族群影像無進展優於續換AR藥，BRCA亞組獲益更明顯；盧卡帕利針對BRCA突變、既往接受過AR標靶治療者，可作後續選項。非BRCA的HRR變異是否用PARP，需看特定基因、既往化療與整體耐受，不宜一體適用。

　　用藥期監測血色素、白血球、血小板、噁心疲憊與腎功能；持續血象下降或疑似骨髓異常應停藥並轉血液科評估。

　　三、PSMA陽性考慮鎦177配體治療

　　既往用過恩雜魯胺等AR通路藥仍進展、PSMA PET顯示病灶攝取陽性者，可評估鎦177-PSMA-617，即vipivotide tetraxetan。適合希望延後紫杉烷、PSMA表現均勻、無明顯不匹配高風險內臟轉移者；VISION等研究支持既往AR藥±紫杉後改善影像與生存，PSMAfore進一步支持未化療或延後化療族群。

　　禁忌與限制重點：PSMA攝取低或缺失、廣泛肝／腹膜等高腫瘤負荷不匹配、嚴重骨髓抑制、腎功能差、預期壽命與症狀控制目標不符。由核醫與腫瘤科聯合篩選。

　　四、無明確驅動突變時的化療與其他路徑

　　未檢出BRCA/HRR獲益突變、PSMA不適用或等待分型期間，按治療史分層：

　　未化療或AR藥後首次需轉機制：體能允許可多西他賽；有症狀、快速進展、內臟轉移者更傾向優先化療。

　　已用多西他賽進展：卡巴他賽用於既往紫杉後控制，尤其ARPI再換藥預期差者；CARD類證據支持相較再換AR藥改善結果。

　　僅症狀性骨轉移、無已知內臟疾病：可評估鐳223，重點緩解骨相關事件與疼痛。

　　極少數MSI-H/dMMR、高TMB等免疫標記陽性：由腫瘤科討論免疫治療可能，不作為恩雜魯胺耐藥常規路徑。

　　直接由恩雜魯胺換另一種AR通路藥，常因交叉耐藥獲益有限；是否嘗試其他AR機制，應放在基因、PSMA、化療耐受與進展速度綜合評估之後，而非預設第一步。