米哚妥林（Midostaurin）：FLT3突變AML與系统性肥大细胞增多症的用藥要點

　　米哚妥林（midostaurin，商品名Rydapt，諾華）為口服多靶點激酶抑制劑，可抑制FLT3、KIT、PDGFR等多個激酶。其適應證分為兩類：一是聯合標準阿糖胞苷與柔紅黴素誘導、阿糖胞苷鞏固化療，用於經FDA核准檢測方法確認為FLT3突變陽性的新診斷急性骨髓性白血病（AML）成人患者；二是用於成人侵襲性系统性肥大细胞增多症（ASM）、伴相關血液腫瘤的系统性肥大细胞增多症（SM-AHN）及肥大細胞白血病（MCL）。標籤明確限制其不得作為AML的單藥誘導治療。

　　支撑AML適應證的關鍵證據來自三期RATIFY研究（CALGB 10603）：該研究收納717例FLT3突變陽性初治AML患者，在標準化療基礎上聯用米哚妥林顯著延長總生存期，中位OS為74.7個月對25.6個月（HR=0.77，P=0.0074），4年生存率51.4%對44.3%。

　　劑量方案依適應證嚴格區分，不可混用。AML患者為50 mg每日兩次，隨餐口服，於阿糖胞苷與柔紅黴素誘導每個週期的第8—21天，以及高劑量阿糖胞苷鞏固每個週期的第8—21天使用；ASM、SM-AHN與MCL患者則為100 mg每日兩次，隨餐口服，持續治療直至疾病惡化或出現無法耐受的毒性。

　　給藥細節方面，兩次服藥應間隔約12小時，膠囊須整粒吞服，不得打開、咀嚼或壓碎；漏服或嘔吐後不補服，按原定時間服用下一劑。因該藥具中等致吐風險，用藥前應給予預防性止吐藥。

　　安全性監測為全程管理重點。除常見的發熱性嗜中性球減少、噁心、口腔黏膜炎、嘔吐、頭痛等反應外，須警覺四項重點風險：肺毒性，已有致死性間質性肺病與肺炎病例報告，出現無感染病因的肺部症狀應立即停藥；胚胎胎兒毒性，具生育潛力者治療期間及末次給藥後至少4個月須有效避孕；QT間期延長，與可能延長QT的藥物併用時建議進行心電圖評估；藥物交互作用，強效CYP3A4抑制劑會提高米哚妥林及其活性代謝物暴露量，應避免併用強效誘導劑或改用替代藥物。肥大细胞增多症族群的毒性監測頻率為前4週每週一次、其後8週每兩週一次、之後每月一次；出現血液學毒性時依標籤暫停給藥，恢復後可由50 mg每日兩次重新遞增。