恩扎卢胺耐药后mCRPC后续方案：HRR/PARP、PSMA配体治疗与化疗分层

　　一、耐药后再评估的原则

　　恩扎卢胺属雄激素受体通路抑制剂，长期治疗出现PSA回升、影像进展或症状加重，提示去势抵抗性前列腺癌可能进展。此时不应急于“再换一种抗雄药”，而应先复核是否持续去势、影像范围、骨与内脏受累、症状负荷及既往治疗顺序。

　　对转移性去势抵抗性前列腺癌，常规补充同源重组修复基因检测，至少覆盖BRCA1、BRCA2，并按需要扩展ATM、PALB2、CHEK2等HRR基因；同时做PSMA PET/CT评估放射性配体治疗可行性。分子与影像结果共同决定后续机制转换方向。

　　二、HRR/BRCA异常优先考虑PARP抑制剂

　　mCRPC若检出BRCA1/2突变，PARP抑制剂证据最充分。奥拉帕利可用于既往AR通路药物进展且伴HRR异常的群体，PROfound中HRR人群影像学无进展优于继续换AR药，BRCA亚组获益更明显；卢卡帕利针对BRCA突变、既往接受过AR靶向治疗者可作为后续选项。非BRCA的HRR变异是否用PARP，需结合具体基因、既往化疗及整体耐受判断，不宜一概套用。

　　用药期间监测血红蛋白、白细胞、血小板、恶心疲劳及肾功能；出现持续血象下降或疑似骨髓异常应停药并血液科评估。

　　三、PSMA阳性考虑镥177配体治疗

　　既往用过恩扎卢胺等AR通路药仍进展、PSMA PET显示病灶摄取阳性者，可评估镥177-PSMA-617，即vipivotide tetraxetan。该方向适合希望推迟紫杉烷化疗、病灶PSMA表达均匀且无明显不匹配高风险的内脏转移者；VISION等研究支持在既往AR药±紫杉后改善影像与生存，PSMAfore进一步支持未化疗或延后化疗人群。

　　禁忌与限制重点看：PSMA摄取低或缺失、广泛肝/腹膜等高瘤负荷不匹配、严重骨髓抑制、肾功能差、预期寿命与症状控制目标不符。治疗由核医学与肿瘤科联合筛选。

　　四、无明确驱动突变时的化疗与其他路径

　　未检出BRCA/HRR获益突变、PSMA不适用或等待分型期间，按治疗史分层：

　　未用化疗或AR药后首次需要系统换机制：体能允许可多西他赛，有症状、快速进展、内脏转移者更倾向优先化疗。

　　已用多西他赛进展：卡巴他赛用于既往紫杉后疾病控制，尤其ARPI换药预期差者；CARD类证据支持相较再换AR药改善结局。

　　仅症状性骨转移、无已知内脏疾病：可评估镭223，重点缓解骨相关事件与疼痛。

　　MSI-H/dMMR、高TMB等极少数免疫标志物阳性：由肿瘤科讨论免疫治疗可能性，不作为恩扎卢胺耐药常规路径。

　　直接由恩扎卢胺换另一种AR通路药，常因交叉耐药获益有限；是否尝试其他AR机制应放在基因、PSMA、化疗耐受和进展速度综合评估之后，而非默认第一步。